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Autora: Blanca Martín Álvarez
En la enfermedad de Parkinson, uno de los grupos de síntomas más incapacitantes que pueden aparecer son las alteraciones de la marcha, en concreto, los bloqueos o congelación de la marcha. Este síntoma se va agravando según avanza la enfermedad.
La rehabilitación y la utilización de productos de apoyo son vías de intervención con alta eficacia para tratar estos bloqueos, así como la utilización de estímulos sensoriales externos, que está entre las más innovadoras.
En este diseño de estudio se plantea una comparación de diferentes intervenciones con productos de apoyo, cuyo objetivo principal es evaluar la eficacia de la utilización de productos de apoyo para la marcha con guías sensoriales en pacientes con enfermedad de Parkinson que presenten bloqueos y alteraciones de la marcha.
La intervención del diseño de este estudio se divide en tres fases, en cada una de ellas se valorará los componentes y la funcionalidad de la marcha de cada sujeto utilizando diferentes productos de apoyo con y sin estímulo para, finalmente, comparar los resultados de todas ellas. Según la evidencia existente hasta el momento, se esperan conseguir mejores resultados con los productos de apoyo que llevan incorporados estímulos sensoriales, frente a los que no los llevan.
El diseño de este estudio pretende contribuir a mejorar la evidencia existente y ser aplicable en el ámbito de la ortopedia y la intervención en personas con Parkinson, con el objetivo de mejorar la funcionalidad y calidad de vida de estos pacientes.
La enfermedad de Parkinson (EP) se considera un trastorno neurodegenerativo multisistémico que afecta al sistema nervioso central. Se enmarca dentro de los trastornos de movimiento, es un proceso cónico, progresivo y degenerativo, y presenta alto grado de prevalencia, discapacidad y defunción asociadas a la propia enfermedad. (1, 2).
La causa de la EP continúa siendo desconocida, aunque se asocian diversos factores como los medioambientales, genéticos o los derivados del propio envejecimiento. El diagnóstico de la enfermedad de Parkinson es esencialmente clínico, basándose en una valoración neurológica de los síntomas y signos que presente la persona.
La EP está asociada a síntomas motores (lentitud del movimiento, temblores, rigidez, trastornos de la marcha, alteración del equilibrio y la postura, entre otros) y, además, una amplia variedad de complicaciones no motoras. En etapas avanzadas, el tratamiento farmacológico ya no actúa de una manera tan eficaz y aparece el llamado “efecto on-off”, donde se alternan periodos de buen y mal control de los síntomas. Estos cambios pueden producir fluctuaciones motoras y discinesias. (3)
La marcha festinante en la EP se caracteriza por una disminución del braceo, menor longitud en los pasos y velocidad, mayor frecuencia de pasos (más pasos, pero más cortos) y menor capacidad para levantar las piernas durante la deambulación. Además, aparece una postura con rodillas y caderas flexionadas y el tronco inclinado hacia delante. Los bloqueos de la marcha (congelación o freezing) también son frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad, y se caracterizan por pequeños pasos sin apenas desplazamiento o incapacidad para levantar los pies del suelo, generando gran inestabilidad durante la marcha. Estos bloqueos aumentan en entornos estrechos, con obstáculos y al realizar tareas complejas. (4)
Figura 1. Postura en la enfermedad de Parkinson. Gómez Ayala, Adela-Emilia. Enfermedad de Parkinson. Offarm. Vol.26 Núm 5. Pág 70-78 (Mayo 2007).
Los bloqueos combinados con la pérdida de reflejos posturales están asociados a un notable incremento del número de caídas que sufre la persona con EP y de las consecuencias y complicaciones derivadas de las mismas (5).
Figura 2. Complicaciones derivadas de la congelación de la marcha y la inestabilidad postural. Okuma Y. Practical approach to freezing of gait in Parkinson’s disease. Pract Neurol. 2014 Aug;14(4):222-30.
Dentro de los diferentes tratamientos que se utilizan en la enfermedad de Parkinson, se incluyen las terapias rehabilitadoras que tienen como objetivo conseguir una mayor autonomía e independencia de la persona con EP. Se incluye en este abordaje rehabilitador el uso y entrenamiento de productos de apoyo para la marcha, como andadores, bastones o muletas, adaptados al usuario, siendo una de las medidas más comunes que mejoran la seguridad y autonomía durante la deambulación. (3)
A parte de la utilización de productos de apoyo para la marcha, existen otros enfoques más innovadores, en concreto, diversos estudios evidencian el uso de estímulos externos sensoriales (visuales, táctiles, auditivos) para aliviar y disminuir la cantidad de episodios de congelación y ayudar a deambular con mayor facilidad. En este sentido, se plantea la utilización de estímulos externos debido a que pueden activar otras vías neuronales implicadas, evitando los circuitos dañados en la generación de movimientos rítmicos como la marcha en las personas con Parkinson. (8, 9).
Este hecho lleva a la idea de poder combinar los productos de apoyo para la marcha con estímulos sensoriales con el fin de poder aprovechar todos los beneficios que aportan de manera conjunta en el día a día y no solamente en el entorno de rehabilitación.
A día de hoy, son escasos los estudios que se centran en la intervención con el uso de esta combinación de estrategias, de ahí la necesidad de realizar estudios de demuestren la eficacia de los mismos en personas con EP. (10)
Objetivo general:
Objetivos específicos:
El diseño de este estudio se basa en una intervención en diferentes circuitos, utilizando productos de apoyo para la marcha (bastón o andador, según necesidad) con el añadido de estímulos visuales y auditivos.
Para el diseño de este estudio, se contará con 16 sujetos, diagnosticados de Parkinson en estadio 3 o 4 según escala de Hoehn y Yahr, y con presencia de bloqueos de la marcha, sin distinción de edad ni sexo.
Todos ellos, tras un entrenamiento previo del uso correcto del PA, recibirán tres intervenciones o pruebas funcionales diferentes:
Figura 3. Estimulo visual en bastón. Muñoz-Hellín E, Cano de la Cuerda R, Miangolarra Page JC. Guías visuales como herramienta terapéutica en la enfermedad de Parkinson. Una revisión sistemática. Revista española de Geriatría y Gerontología. Vol.48. Núm.4. Pág 190-197 (Julio-Agosto 2013).
Todas estas pruebas se plantean en el mismo circuito, el cual se divide en dos partes, una con entorno amplio y libre de obstáculos y otra más estrecha y con diferentes obstáculos, como el marco de una puerta u objetos en el suelo. Se incluyen giros de 180º y 360º.
Figura 5. Representación gráfica del diseño del circuito.
En cada fase, se recorrerá el circuito un total de 3 veces, evaluando cada repetición para, finalmente, hacer una media de los resultados de cada fase y comparar las diferencias entre las medias de las tres pruebas funcionales en cada sujeto. El orden de realización de cada fase o prueba será aleatorio para cada participante.
Figura 6. Representación gráfica de las fases de la intervención.
Las evaluaciones de la ejecución de la marcha de las diferentes repeticiones se realizarán con varias herramientas, como la escala de Borg, la cual es utilizada para medir el esfuerzo percibido por la persona tras realizar una actividad física. También se llevarán a cabo mediciones con acelerómetro y cronómetro, grabaciones en vídeo y registros no estandarizados sobre bloqueos percibidos.
Para evitar sesgos y falsas interpretaciones de los resultados, las pruebas se realizarán siempre en el mismo estado “on-off” del paciente, se dará a todos los participantes la misma explicación con demostración y todas las evaluaciones y recogida de datos serán realizadas por los mismos profesionales técnicos.
El diseño del estudio está planteado para que su realización tenga una duración total de 5 semanas: 4 semanas destinadas al entrenamiento y fases de intervención y evaluación, y una última semana para la interpretación y comparación de resultados.
Basándonos en la evidencia actual, es probable que la marcha de las personas con Parkinson mejore en las fases en las que se utilizan los PA que proyectan estímulos sensoriales y disminuya la cantidad de bloqueos, facilitando también continuar con la marcha tras la aparición de los mismos. Los estímulos sensoriales (auditivos y visuales) ayudarán a normalizar los componentes de la marcha (ritmo, longitud de paso, inicio de la marcha) así como aumentar la atención, siendo esto una relación de la mejora de la longitud de paso en personas con Parkinson.
No hay evidencia suficiente para determinar qué tipo de estímulo será más beneficioso incorporar en el PA. Tanto el estímulo auditivo como el visual ofrecen buenos resultados en las alteraciones de la marcha y los bloqueos de las personas con EP, aunque se podría apostar más sobre el auditivo debido a que algunos estudios, contradiciendo a otros, demuestran que la utilización de pistas visuales con láser proyectado puede no tener éxito en la mejora de la marcha festinante. (11, 12).
Los trastornos de la marcha y los bloqueos o congelaciones que afectan a las personas con enfermedad de Parkinson, repercuten de manera negativa sobre su calidad de vida. Según avanza la enfermedad, aumentan los episodios y el riesgo constante de caídas y dependencia, lo que da lugar a otras consecuencias adversas tanto físicas como psicológicas.
Es posible intervenir en la sintomatología que presenta la persona con EP con el objetivo de reducir su impacto, mejorar su autonomía y, por tanto, su calidad de vida. Es esencial que se utilicen diferentes tipos de intervenciones y mecanismos de abordaje para poder hacer frente a la enfermedad y, por supuesto, seguir investigando para encontrar nuevas y más efectivas formas de afrontar la EP. Las personas con Parkinson deben contar con diferentes opciones accesibles que les permitan manejar su sintomatología y necesidades derivadas de la enfermedad.
La utilización de productos de apoyo para la marcha con diferentes estímulos sensoriales puede ser una opción muy interesante para lograr estos objetivos, aumentando la seguridad de la persona, su funcionalidad y, por tanto, su calidad vida. Es una solución práctica, una intervención que da apoyo en el día a día.
Los resultados que se obtendrán tras la puesta en marcha de este diseño de estudio, ofrecerán un estudio detallado sobre la eficacia de los estímulos externos en los productos de apoyo para la marcha en personas con Parkinson que presentan bloqueos o freezing. Medirá los efectos obtenidos tanto de la aplicación de la estimulación visual como de la auditiva en los PA sobre la marcha de estos pacientes. La inclusión de estos productos de apoyo tendrá aplicabilidad tanto en el ámbito ortopédico para una intervención tanto a nivel clínico como doméstico. Supondrá una actualización y avance sobre los productos de apoyo para la marcha dirigidos a este perfil de población.
El efecto y resultados esperados sobre la marcha podrá repercutir sobre la funcionalidad de las personas con la enfermedad de Parkinson y, consecuentemente, en su calidad de vida.
A este respecto, se espera que los resultados sean aplicables y útiles en el ámbito de la ortopedia y en la intervención de personas con Parkinson.
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